醫(yī)院個(gè)人委托書范本（通用5篇）
委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在我們平凡的日常里，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院個(gè)人委托書范本，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)院個(gè)人委托書 1
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號(hào)：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書 2
姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院個(gè)人委托書 3
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國，確實(shí)無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號(hào)：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書 4
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)，真的不能親自出國。____________，特委托:______申請(qǐng)材料的范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
我承認(rèn)代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的'所有相關(guān)文件，由此產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號(hào)：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書 5
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號(hào)：_____
客戶(患者本人)：____________性別：______年齡：________
有效證件號(hào)：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號(hào)：_______________住址：_____________________
與病人關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我通知了疾病，并在診斷和治療過程中需要____________，本人鄭重委托______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字程序，全權(quán)代表我簽字，被委托人的簽字視為我的`簽字。
客戶簽署同意書后的后果由患者自行承擔(dān)。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
本文鏈接：http://m.svtrjb.com/v-85-3128.html醫(yī)院個(gè)人委托書
相關(guān)文章：
辭職信簡潔11-26
辭職信攻略08-15
養(yǎng)老護(hù)理安全培訓(xùn)心得04-26
會(huì)計(jì)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)心得12-28
江蘇鎮(zhèn)江市導(dǎo)游詞12-14
成長故事初中作文04-15
讀書筆記三體01-07
給朋友的圣誕節(jié)賀詞12-23
語文七年級(jí)上冊(cè)作文11-13
招收文科生的心理學(xué)專業(yè)的大學(xué)排名 招收文科生的心理學(xué)專業(yè)的大學(xué)排名01-13
中國民航大學(xué)空中乘務(wù)專業(yè)畢業(yè)的一定能當(dāng)空姐嗎？11-01
武漢理工的哪些專業(yè)好08-20
《原來你離我那樣近》閱讀答案07-20
愛不釋手的同義詞07-20
種大蒜觀察日記四年級(jí)10-05
醫(yī)療器械廣告語08-24
高考加油！這是一封來自“頂流天團(tuán)”的寄語06-07
簡短的悲傷句子05-08
真誠的早安心語朋友圈28條02-19
昆蟲記里的精彩摘抄句子10-26
小學(xué)生句子摘抄10-26
安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治總結(jié)08-24
個(gè)人自我鑒定高中07-20